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Gesundheits-Fragebogen

Für Ihre Sicherheit und ein optimales Behandlungserlebnis

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Lindstrasse 25, 8400 Winterthur

Tel: +41 79 177 55 33 | info@amra-relax.ch

Persönliche Angaben

Name *

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum *

Telefon *

Datum der Behandlung *

1. Allergien und Unverträglichkeiten

Bitte kreuzen Sie an oder ergänzen:

Keine bekannten Allergien Allergie gegen Duftstoffe / ätherische Öle Allergie gegen Nüsse oder Nussöle Allergie gegen Latex Allergie gegen bestimmte Shampoos oder Pflegeprodukte Andere, bitte angeben:

2. Gesundheitszustand

Ich bin gesund und habe keine relevanten Beschwerden Ich habe folgende gesundheitliche Einschränkungen / Hautprobleme:

Bitte beschreiben Sie die Einschränkungen:

3. Medikamente

Ich nehme derzeit Medikamente ein:

4. Verletzungen

Ich habe aktuell Verletzungen oder Schmerzen im Massagebereich:

5. Einverständniserklärung

Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben korrekt sind.

Ich bin einverstanden, dass die Behandlung auf eigene Verantwortung erfolgt und die Masseurin/der Masseur bei bekannten oder unbekannten Allergien keine Haftung übernehmen kann.

Ort, Datum *

Unterschrift Kunde/Kundin *

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Ihre professionelle Massage-Praxis in Winterthur für ganzheitliche Entspannung.

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